lezione di psichiatria

prof. Gritti


La patologia psichiatrica di cui discuteremo fa parte di una classe di disturbi; può, infatti, rientrare sia nella classe di disturbi del comportamento alimentare che in quella di somatizzazione (ciò l’ho dedotto personalmente non avendo registrato l’inizio della frase. Spero che qualcuno possa apportare correzioni).
La classe dei disturbi del comportamento alimentare comprende 3 malattie (con alcune varianti che non saranno trattate):
1. L’anoressia, chiamata anche anoressia mentale o anoressia nervosa. In realtà il diverso modo di definire tale malattia è basato sul fatto che l’anoressia può essere anche segno di una condizione somatica medio-grave. Quando si parla, pertanto, di anoressia mentale, nervosa o psichica si compie un’operazione diagnostica corretta.
2. La bulimia
3. Il disturbo di alimentazione incontrollata.
Trattiamo, ora, brevemente queste 3 malattie soffermandoci sulla prima in ragione della sua rilevanza dal punto di vista epidemiologico, la seconda, apparentemente un po’ meno, ma non è così.
Dobbiamo, però, sottolineare che i disturbi che abbiamo menzionato sono primariamente psichici. Ciò va precisato giacché recentemente si sta diffondendo la tesi erronea che tali disturbi siano somatici, per esempio endocrini, metabolici o delle scelte nutrizionali, piuttosto che psichici. Ciò rappresenta un errore dottrinario, culturale e clinico gravissimo poiché tali patologie sono di origine mentale ed hanno riflessi somatici cospicui. Per tale ragione, purtroppo, non è possibile trattare tali disturbi con terapie solo endocrinologiche, solo nutrizionali, solo metaboliche, tutt’al più loro potrebbero essere integrate, ma si rivelano utili e non decisive. La causa di ciò è da ricercarsi sempre nell’origine del disturbo che, lo ribadiamo, è primariamente psichico. (domanda mia: “Nell’eziopatogenesi dell’anoressia c’è la possibilità che vi sia un difetto di sintesi della leptina?” il prof. ha risposto affermando che sono possibili ipotesi biologiche come il difetto da me citato, ma bisogna distinguere eziopatogenesi biologica dall’inquadramento della malattia fuori dei dist mentali. Inoltre è prevalente l’opinione fra psichiatri che tali disturbi psichici abbiano anche una decisa causa psicologica piuttosto che biologica. Pertanto, sebbene i fattori biologici possano essere predisponenti, quelli precipitanti sono eminentemente psicologici).

ANORESSIA
Criteri Diagnostici (DSM IV)
A) (rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al livello minimo normale x età e statura (85%del peso atteso) ).
L’anoressia significa rifiuto intenzionale(non difficoltà a mangiare), consapevole e duraturo nel tempo di assumere alimenti. La conseguenza di ciò è variazione massiccia del peso corporeo che scende ed, infatti, le persone anoressiche sono gravemente sottopeso, emaciate, defedate. Per diagnosticare anoressia, però, il peso deve essere minore del 15%-20% rispetto o al cosiddetto peso forma o rispetto al peso precedente l’esordio del disturbo. Meglio considerare, però, il peso forma come riferimento perché meno soggetto ad errori, come può succedere se si considera un soggetto che dimagrisce 40 kg ma ne pesava 130. Pertanto il criterio scientifico è il BMI(Body Mass Index). In definitiva possiamo considerare un doppio criterio: rifiuto del cibo e calo radicale di peso almeno del 20% rispetto al peso forma.
Da quanto detto si capisce che la diagnosi di anoressia non è difficile ma molto semplice poiché basta guardare tali persone: se sono anoressiche chiunque riuscirebbe ad accorgersene giacché il disturbo si manifesta in maniera drammatica.
B) (intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche se francamente sottopeso). Il tratto psichico di queste giovani donne, perché sono quasi tutte giovani donne, è che hanno paura di ingrassare, di prendere peso, di sentirsi soprappeso anche se oggettivamente non lo sono e non potrebbero diventarlo in tempi brevi.
c) (alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo; eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sulla propria autostima, rifiuto ad ammettere della gravità della propria condizione clinica). Alterazione della percezione del proprio peso e della forma del corpo. Vi è proprio un’alterazione percettiva ed alcuni affermano che la paziente anoressica è delirante o addirittura allucinata perché vede deformato il proprio corpo: lo vede nella norma quando è palesemente fuori della norma. In riguardo a ciò vi sarebbero dei dubbi perché, oltre a questa spiegazione, potrebbe darsi che la paziente coglie correttamente l’essere sotto peso ma in realtà mente all’interlocutore. Inoltre alcuni psichiatri sono in dubbio se il disturbo sia dell’area nevrotica o psicotica poiché sembra che gli anoressici non abbiano percezione della malattia e rifiutano i trattamenti.
D) nelle donne dopo il menarca si ha amenorrea per almeno 3 cicli mestruali consecutivi. Tale criterio è semplice ed utile a tal punto che è un criterio di decorso della malattia: se dopo trattamenti o spontaneamente il soggetto prende peso, i cicli compaiono. Pertanto i cicli scompaiono e ricompaiono a seconda del peso della paziente. Questo criterio è, inoltre, così selettivo che alcune volte è sufficiente la perdita o l’acquisizione di solo ½ kg perché s’influenzi la regolarità del ciclo.
Tutto ciò fa parte della descrizione e dell’interpretazione della malattia.
Vi sono 2 varianti cliniche della malattia:
1. Con restrizioni
2. Con abbuffate e condotte di eliminazione
La prima variante è caratterizzata da rifiuto costante del cibo. La seconda, invece, è caratterizzata dalla saltuaria, e non frequente, presenza di abbuffate o solo porzioni più abbondanti del solito ma, in seguito, la paziente tenta di eliminare o smaltire ciò che ha mangiato con vari sistemi (condotte di eliminazione). In entrambe i casi il soggetto è anoressico, sottopeso. Nel corso della malattia, inoltre, si possono avere fasi restrittive e fasi con abbuffate.
EPIDEMIOLOGIA
La condizione anoressica è grave o talmente grave da essere fatale, come si è registrato nel 5%-18% dei casi, caratterizzata da un disturbo dell’immagine corporea e da gravi limitazioni autoimposte che determinano una grave malnutrizione. Ciò vuol dire che i malati, rifiutando il cibo, arrivano al punto di procurarsi la morte. Pertanto alcuni pensano che l’anoressica è una paziente suicidarla, ma il problema non è realmente così, è ben più complesso. La condizione è, inoltre, tendente a cronicizzarsi se non adeguatamente trattata. La loro esistenza è, quindi, caratterizzata da un a serie di interventi terapeutici, reiterati nel tempo, finalizzati non alla guarigione, ma alla sopravvivenza, con il rischio che l’equilibrio molto instabile, dal punto di vista metabolico, possa rompersi di continuo. È come se si avesse un cancro non eliminato che accompagna per il resto della vita: si convive con la malattia, si eseguono terapie quando necessario ma, di tanto in tanto, c’è il rischio che il cancro uccida. Lo stesso discorso si dica per l’anoressia: è una specie di equilibrio molto instabile.
ESORDIO
La malattia spesso esordisce con una dieta ferrea autocostruita e sulla base della loro determinazione nel seguirla si scatena la malattia.
L’esordio, di solito, è fra i 13 e 20 anni. E’ da tener presente, però, che negli ultimi periodi l’esordio tende ad essere sempre più anticipato, fatto molto grave. Pertanto si può dire che l’esordio è in età anche di 10-12 anni. C’è anche una forma tardiva di anoressia, seppur molto sporadica.
La prevalenza negli adolescenti è superiore allo 0.5%-1% nel sesso femminile, in particolare negli adolescenti. Da vari studi epidemiologici, infatti, si è visto che la prevalenza su 1000 adolescenti è ben più alta. Il rapporto maschi/femmine è di 1: 10 – 1:20, quindi colpisce prevalentemente le donne. Inoltre è più frequente nei paesi industrializzati, ricchi, in un certo tipo di cultura, in certi ambiti professionali che richiedono fitness.
Nell’ambito dell’anoressia, come nella schizofrenia, 1/3 guarisce, 1/3 convive con la malattia con miglioramento ed 1/3 cronicizza(40% guarisce, 30% migliora, 30% cronicizza), senza dimenticare la quota del 5% che muore.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Anche se in gran parte dei casi, quando la malattia è conclamata, la diagnosi è agevole, per correttezza va menzionata. Distinguiamo, quindi, tutte le condizioni mediche e disturbi da uso di sostanze, in pratica malattie mediche, ad esempio:
- Tumori sistemici e celebrali,
- Disturbi gastrointestinali(GI),
- Abuso di sostanze(condizione in comorbidità con l’anoressia: spesso si vedono ragazze anoressiche e tossicodipendenti contemporaneamente).
- Anoressia depressiva, perché nel paziente anoressico, giovane o meno, c’è una risposta che riguarda il comportamento alimentare di tipo anoressico appunto, cioè il depresso rifiuta il cibo. Pertanto è da tener presente, soprattutto in giovani donne in depressione adolescenziale, la possibile diagnostica differenziale con anoressia depressiva. In ogni modo l’anoressia depressiva non risulta talmente grave come quella nervosa e manca, inoltre, la preoccupazione eccessiva per il contenuto calorico del cibo, non vi è alterazione dell’immagine corporea, né timore patologico di diventare obesi.
- Disturbo di somatizzazione, in cui vi è perdita di peso, però non è altrettanto grave, non c’è timore patologico di diventare obesi.
- Amenorrea (rara)
- bulimia
che possono spiegare la perdita di peso.
Dobbiamo spendere qualche parola su come si presentano questi casi. Tali soggetti si presenteranno con frequenza, in reparti non solo psichiatrici, perché i familiari e gli amici, alcune volte, sono preoccupati, differentemente dai malati.
In genere i familiari raccontano al medico qualcosa che il/la paziente riferisce in maniera distorta o non riferisce affatto. Mentre i familiari raccontano, ad esempio, che la paziente non mangia affatto da settimane, il soggetto riferisce di mangiare a sufficienza. Basta farsi descrivere cosa la malata mangia per fugare ogni ombra di dubbio perché, in realtà, non mangia nulla o quasi. Tali pazienti sono attentissime all’introito calorico perché espertissime di questo, saltano interi pranzi o cene o riducono il tutto ad un monopiatto microscopico o ancora fingono di mangiare. A motivo di tutto ciò, inoltre, non mangiano assieme agli altri, né con gli estranei, né con i familiari. Possono raccontare di mangiare nella propria stanza. Sono spesso brave cuoche perché, per motivi che non sono chiari, hanno piacere che gli altri mangino. Pertanto può accadere che nella stessa famiglia ci siano una sorella anoressica ed un fratello obeso. Quindi esse rifiutano il cibo mentre cucinano per gli altri.
C’è, poi, un altro tratto di queste persone per cui si potrebbe descriverle come particolarmente seducenti mentalmente ed in grado, quindi, di manipolare l’interlocutore.
Tra i segni e sintomi ricordiamo , oltre l’amenorrea, che esse hanno una cute fragile e secca, fragilità ungueale, perdita di capelli ed altri. Si possono facilmente intravedere apparendo degli scheletri che camminano.
EZIOLOGIA
Abbiamo diverse ipotesi, probabilmente tutte concorrenti fra loro:
C’è una concordanza maggiore per i gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti,
Vi è una comorbidità psichiatrica nelle famiglie di queste pazienti, variegata da un punto di vista psicopatologico(certe volte c’è depressione, fenomeni di tendenza o propriamente dist della condotta alimentare).
C’è un ridotto turn-over della noradrenalina.
Sembra che ci sia una ridotta attività degli oppioidi interni.
Sembra che ci sia un disturbo del metabolismo del nucleo caudato.
Da ciò si può evincere che ci sono degli aspetti predisponenti di carattere biologico. Tuttavia questi aspetti, con ogni evidenza, sono solo predisponenti e non precipitanti poiché questi ultimi sono, invece, fattori sociali e psicologici.


FATTORI SOCIALI
Sono soprattutto fattori culturali, crescenti nell’età moderna, che pone enfasi sulla magrezza ed esercizio fisico. Ciò vuol dire che i giovani di oggi e la società sono più attratti dalla forma fisica che rispecchi magrezza piuttosto che obesità.
Dobbiamo menzionare anche fattori professionali come le 2 categorie a rischio: le modelle e le ballerine, in particolare di danza classica.
Il paziente, inoltre, può avere relazioni strette ma tempestose con i genitori.
FATTORI PSICOLOGICI
Vi sono due fattori:
1. La percezione psicologica che di sè che hanno queste giovani donne che le distingue dalle altre. All’interno di questa rappresentazione psichica, il tratto caratteriale che le distingue è la volontà molto determinata e forte. Quindi:
- Non sono persone psicologicamente deboli ma sono estremamente volitive, forti e determinate.
- Sono persone estremamente intelligenti. Infatti è difficile essere stupidi e anoressici
- Hanno un elevatissimo livello di aspirazioni personali.
Tali persone, pertanto, si ritrovano nel mondo della danza ed anche nelle aule di università e saranno sicuramente eccellenti studentesse.
Sono prime, si sentono prime e vogliono rimanere prime.
2. Tali persone hanno serie difficoltà a passare dall’infanzia all’adolescenza, alla dimensione adulta di se stesse. Sentirsi donna adulta, infatti, ha una serie di conseguenze per esempio sui comportamenti sessuali, affettivi. Prediligono, insomma, un’adolescenza prolungata ed hanno paura di crescere. Si può pensare che, dimagrendo, tentano di far rimanere il corpo acerbo, proprio come adolescenti.
FATTORI PSICODINAMICI
Le pazienti sono incapaci di separarsi psicologicamente dalla madre(o padre). Infatti ci sono conflitti molto forti tra queste persone ed i loro familiari scatenati, spesso, dal rifiuto del cibo. Qualcuno afferma che tale conflitto nascerebbe da un antagonismo inconsapevole con la mamma sull’essere più competente ecc…


BULIMIA NERVOSA
È definita come l’assunzione episodica, incontrollata, compulsiva, rapida di grandi quantità di cibo in un brevissimo lasso di tempo (“abbuffata”).
Le bulimiche, dopo ogni abbuffata, mettono in atto le condotte di eliminazione come vomito autoindotto, uso compulsivo di lassativi o di diuretici, il digiuno assoluto dopo l’”abbuffata”, il rigoroso esercizio fisico come camminate lunghe o jogging dopo l’abbuffata per elidere l’apporto calorico del cibo ingerito e non acquistare peso corporeo. Tutto ciò fa intendere che la persona bulimica non è sottopeso, né sovrappeso(la bulimia è diversa da obesità).
La bulimia è cronica e sviluppa, come l’anoressia, effetti metabolici, seppur meno severi, prevale nelle donne ma in minor modo rispetto all’anoressia, cioè abbiamo più bulimici ci maschi che anoressici maschi. Tale patologia, inoltre, esordisce, pressapoco, nello stesso periodo d’età dell’anoressia.
Clinicamente le persone bulimiche, al contrario delle anoressiche che rifiutano tutto, mangiano di tutto. In più le “abbuffate” presenta picchi nell’arco dell’anno e nell’ambito della stessa giornata. La vera “abbuffata” bulimica è, infatti, quella notturna, in solitudine in cui mangiano di tutto, perfino rimediando cibo nell’immondizia. Nell’anno abbiamo picchi stagionali come in inverno ed autunno oppure in estate.
Le differenze con l’anoressia sono:
- Consapevolezza del paz bulimico di avere disturbi mentali, laddove gli anoressici non lo sono. Di conseguenza i bulimici ricercano diagnosi e trattamento mentre i secondi lo rifiutano categoricamente
- La persona anoressica è tendenzialmente subeuforica, la bulimica è francamente malinconica, se non depressa, in conseguenza dell’effetto metabolico del comportamento alimentare(al 3°giorno di digiuno si è più euforici, invece dopo abbuffata si è tendenzialmente depressi)
EZIOPATOGENESI
Simile all’anoressia con un’unica differenza: nell’anoressia sembra implicato un difetto del turn-onver della noradrenalina, nella bulimia il difetto riguarderebbe la serotonina. Questo spiega anche perché nel trattamento psicofarmacologico, che ha ruolo modesto, gli antidepressivi ad obiettivo serotoninergico hanno una certa efficacia nella bulimia e del tutto inefficaci nell’anoressia.
TRATTAMENTO
Nell’anoressia, con maggior frequenza, e nell’anoressia, molto meno, si è costretti a ricorrere a ricovero ospedaliero. Quest’ultimo è spesso contro la volontà della paz, quindi è un trattamento sanitario obbligatorio(nell’anoressia). Nella bulimia il ricovero è raro e non contro la volontà della paz ma scelto ed accettato.
Nel corso del ricovero dell’anoressica si effettuano A)trattamenti salvavita.
B)rieducazione nutrizionale basata su una contrattazione in cui non si forza la paz a mangiare e a cambiare idea a patto che si nutra a sufficienza per non morire. Qualche volta tale strategia è un po’ più efficace in regime di ricovero rispetto a quello ambulatoriale.
C) fuori dal ricovero si fa trattamento psicofarmacologico, valido più per la bulimia in quanto l’anoressica rifiuta le pillole
D)trattamento psicoterapico che da solo non è molto efficace ma è all’interno di un progetto integrato
E)rieducazione con sostegno psicologico ai familiari in quanto questi sono estremamente coinvolti nella malattia.
Se tutti i tasselli del trattamento integrato funzionano bene, la prognosi migliora ma se qualcosa non funziona a dovere la condizione peggiora.
Per una prognosi migliore è condizionante il fattore personalità, che dovrà essere aperto ad un’evoluzione maturativa psicologica ed emotiva; il sostegno dei familiari, che dovrebbero essere aiutati a non opporsi, a non entrare in conflitto estremo con la paziente. inoltre è indispensabile una collaborazione con gli altri settori sanitari perché tale malattia non è curata solo dallo psichiatra, ma anche da internista, endocrinologo o rianimatore. C’è bisogno di trattamenti integrati sia nei luoghi di ricovero, sia nell’ambulatorio, sia nei luoghi domiciliari. Se non c’è integrazione, i risultati positivi di ogni cura settoriale saranno persi.
Le conseguenze somatiche di questi disturbi, in tutti i casi di decremento ponderale nell’anoressia sono.
- Complicanze cardiache
- Complicanze gastrointestinali
- Complicanze sull’app riproduttore
- Conseguenze dermatologiche, (di cui sopra).
- Comparsa di peluria
- Conseguenze ematologiche
- Conseguenze scheletriche(osteoporosi)
Alcune complicanze sono reversibili sempre in dipendenza al rispetto del limite omeostatico dell’organo, della sua funzionalità e della sua struttura.
Per quanto riguarda le complicanze sulle condotte di eliminazione, ricordiamo:
- Disturbi metabolici gravi soprattutto alcalosi.
- Dist digestivi-gastrointestinali per es dist da reflusso gastroesofageo.
- Conseguenze dentarie come erosione dello smalto dovute al vomito acido.
- Conseguenze neuropsichiatriche.